L'approccio Cognitivo Comportamentale - Psicologo Milano
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Nato a Nocera Inferiore (Salerno) il 30 maggio 1967, Giovanni Maria Ruggiero è un medico chirurgo, specializzato in psichiatria e psicoterapia. Laureato in medicina all’Università di Pavia nel 1992, si è poi specializzato in Psichiatria all’Università di Milano nel 1998 e in Psicoterapia Cognitiva presso la Scuola di terapia cognitiva e cognitivo comportamentale “Studi Cognitivi” nel 2001.

 

Direttore della Scuola di terapia cognitiva e cognitivo comportamentale “Psicoterapia Cognitiva e Ricerca” è anche docente presso la Scuola di terapia cognitiva e cognitivo comportamentale “Studi Cognitivi”.

 

Indice

00:31 Concezione del disagio secondo l’approccio cognitivo comportamentale

04:23 Le leve per promuovere il cambiamento nel paziente

07:53 Relazione psicologo – cliente

09:25 Radici dell’approccio cognitivo comportamentale

11:23 Tecniche maggiormente utilizzate

13:41 Sbocchi lavorativi

15:22 Testi di riferimento

18:26 Consigli ai giovani psicologi

 

 

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Laddering

disputing

 

Opere:

Beck: Principi di terapia cognitiva. Un approccio nuovo alla cura dei disturbi affettivi

Dimaggio: Metacognizione e psicopatologia

Dimaggio, Semerari: I disturbi di personalità. Modelli di trattamento

Ellis:  Ragione ed emozione in psicoterapia

Guidano: La psicoterapia tra arte e scienza , La complessità del sé

Liotti: Le opere della coscienza, Sviluppi traumatici

Mancini: Fondamenti di cognitivismo clinico

Sassaroli, Lorenzini: Attaccamento, conoscenza e disturbi di personalità

Sassaroli, Ruggiero: Il colloquio in psicoterapia cognitiva

Semerari: Psicoterapia cognitiva del paziente grave

 

Sbobinatura intervista

 

***

 

Si parla molto di atteggiamento attivo del terapeuta cognitivo, ma attivo non vuol dire insegnare al paziente, vuol dire fare molte domande, non dare molte spiegazioni. L’importante è mettere il paziente nella posizione in cui riflette sui propri pensieri e li mette in discussione.

 

***

 

Concezione del disagio secondo l’approccio cognitivo comportamentale

 

Luca Mazzucchelli: Un saluto a tutti da Luca Mazzucchelli. Oggi parliamo dell’approccio psicoterapeutico cognitivo comportamentale, lo facciamo con Giovanni Maria Ruggiero, medico psichiatra e direttore della scuola psicoterapia cognitiva e ricerca, che è una scuola che fa parte del circuito di scuole cognitive di cui la principale è studi cognitivi diretta da Sandra Sassaroli. Giovanni è molto attento anche all’aspetto divulgativo della buona psicologia, perché oltre ad avere questi incarichi è anche direttore responsabile di una testata giornalistica online sempre più conosciuta ossia  State of mind, che fra l’altro in pochissimi mesi è riuscita a raggiungere numeri molto importanti… complimenti, invito tutti quanti ad andare a leggere qualche articolo. So che scrivete in molti e anche persone molto note quindi grazie per questo lavoro.

 

Giovanni Maria Ruggiero: Grazie….tutti coloro che abbiano un po’ di competenza sono invitati a partecipare a questa rivista.

 

LM: Oggi parliamo dell’approccio psicoterapeutico cognitivo comportamentale. Inizio con una domanda un po’ di rito quando parlo delle diverse sfaccettature della psicoterapia che è quale è la concezione secondo l’approccio cognitivista comportamentale della persona e del disagio… perché le persone stanno male?

 

GMR: La terapia cognitivo comportamentale privilegia nella concezione del disagio la sofferenza come frutto di un errore di valutazione della realtà, almeno in una certa parte, perché per la verità la terapia cognitivo comportamentale non è così unitaria come potrebbe sembrare: il cosiddetto cognitivismo standard, quello di Beck, privilegia la sofferenza come errore. L’ ansioso è uno che si preoccupa troppo perché vede troppi pericoli. Ci sono altre correnti che sono altrettanto importanti e forse stanno diventando prevalenti con la terza ondata. Vi sono state infatti varie ondate: la prima sarebbe quella comportamentale, poi quella cognitiva e la terza ondata recupera certi aspetti dell’emotività della relazione terapeutica e la sofferenza non è vista soltanto come un errore di valutazione della realtà esterna, ma anche una difficoltà a convivere con la propria emozionalità. Rispetto a prima si sottolinea meno la possibilità di cambiare le proprie emozioni pensandole e più la possibilità di gestirle accettandole. Il termine accettazione sta diventando molto importante, in parte anche un pochino di moda nella terapia cognitivo comportamentale.

 

LM: Se ho ben capito c’è uno spostamento dalla testa, dalla valutazione della realtà, alle emozioni e al cuore… un viaggio dalla testa al cuore…

 

GMR: Sì, poi chiaramente si potrebbe dire che anche il cuore è cognizione e valutazione della realtà quindi è testa, però diciamo che c’è una maggiore consapevolezza che alcuni stati mentali non possono essere modificati a piacimento pensando, ma vanno più accettati e gestiti appunto dal cuore. E’ chiaro poi che il cuore è una metafora di una parte della mente…

 

Le leve per promuovere il cambiamento nel paziente.

 

LM: Quali sono le leve per promuovere il cambiamento in una persona?

 

GMR: Nell’impostazione cognitivista standard di Beck, la terapia cognitiva pura e semplice, si fa un forte appello alle facoltà critiche razionali del paziente, quasi proprio a stabilire insieme che prove ci sono a sostegno o meno del problema. Ad esempio, nel disturbo di panico avrai questo panico, questa situazione emotiva terrorizzante, per non dire poi dei pazienti che temono l’infarto. Si valuta criticamente se questi fatti possono avvenire. In impostazioni nuove e antiche più a carattere emotivo, dalla terapia razionale ed emotiva di Ellis a quelle di terza ondata, si riflette anche sul cosiddetto significato di temere il panico o l’infarto. C’è un significato più analogico per cui questi timori hanno anche un significato personale: temo di essere vulnerabile, temo di essere una persona fragile o debole, temo di non avere amici che mi soccorrono… In questo senso non vanno solo la terza ondata o la terapia razionale emotiva di Ellis, ma anche la contaminazione con le correnti costruttiviste in Inghilterra con George Kelly e in Italia con Vittorio Guidano, Gianni Liotti, Sandra Sassaroli eccetera… hanno sottolineato che queste cognizioni hanno anche un valore di definizione di sé che è emotivo.

 

LM: All’inizio si rifacevano molto alle tecniche come quella del disputing che ho letto sul vostro giornale State of mind [v. disputing], mi sembra di capire che il terapeuta cerca di convincere il paziente ad adottare un nuovo punto di vista, mentre invece poi c’è un’evoluzione per cui il terapeuta insieme al paziente va alla ricerca del significato delle idee che la persona mantiene nella propria visione della realtà…

 

GMR: Chiaramente sto semplificando un po’… in realtà prima di Beck c’è stato Ellis, lui ha introdotto questo termine disputing, che aveva per Ellis una connotazione sia razionale che emotiva. Questa tecnica cerca di far riflettere su quanto veramente rischi il panico, ma cerca anche di far tollerare il fatto che tu ti consideri una persona vulnerabile. Beck è quello che proprio andava sulla razionalità più razionale per usare questo bisticcio: vediamo quanto veramente rischi. La contaminazione con il costruttivismo è avvenuta in Italia e in Inghilterra… Infine la cosiddetta terza ondata in qualche modo si ricollega ad Ellis, per cui la terapia non è solo “vediamo quanto rischi”, ma anche “cerca di capire come ti definisci in base a questi pensieri”… ti definisci una persona vulnerabile? a questo punto non solo sdrammatizzi il rischio del panico e dell’infarto, ma sdrammatizzi anche i timori, comprendendo te stesso come persona vulnerabile.

 

Relazione psicologo – paziente e radici dell’approccio cognitivo comportamentale

 

LM: La concezione del disagio è un po’ questa e utilizziamo queste leve per promuovere il cambiamento… di conseguenza che tipo di relazione si instaura fra lo psicologo e il suo cliente?

 

GMR : E’ una relazione di collaborazione paritaria, cerchiamo insieme di rivalutare criticamente sia da un punto di vista logico che emotivo questi pensieri. La posizione spesso, anzi sempre, è vis à vis, gli incontri sono settimanali, la relazione è professionale e al tempo stesso accogliente, ma non estremamente coinvolgente per così dire…

 

LM: Si tende a dare dei compiti a casa da svolgere oppure si ragiona solo in seduta?

 

GMR: Questa di cui abbiamo appena parlato è la componente comportamentale della cosiddetta prima ondata, la seconda è quella cognitiva, la terza è quella attuale… le ondate successive non negano quelle precedenti, quindi il terapeuta cognitivo è in realtà cognitivo comportamentale e utilizza esercizi a casa. Se temi di prendere l’ascensore perché potresti morire soffocato o perché in realtà ti senti solo e abbandonato prescriviamo di prendere l’ascensore…

 

LM: Ci sono delle prescrizioni, delle cose da affrontare, però devono essere assimilabili e affrontabili dall’individuo…. hai già fatto diversi nomi un po’ degli antesignani della terapia cognitivista comportamentale, dove affondano le radici di questo approccio teorico?

 

GMR: I primi esponenti Skinner, Bowlby eccetera erano più di provenienza sperimentale, di psicologia non clinica. Le prime applicazioni cliniche sono avvenute prima di Ellis e Beck, ma sono veramente maturate solo con loro, che hanno costruito i primi protocolli terapeutici. C’è da dire che Ellis e Beck avevano avuto una formazione psicodinamica, poi per alcune ragioni non erano rimasti del tutto soddisfatti e sono passati a questa visione più cognitiva. C’è stato un incontro con i comportamentisti grazie a Lazarus per creare poi il paradigma cognitivo comportamentale. Negli anni ‘80 c’è stata una confluenza con i cosiddetti costruttivisti, che promuovono la visione della cognizione più soggettiva e meno razionalistica rispetto a Beck. Ciò è avvenuto con Kelly, in Italia con Guidano e in America con un altro teorico Michael Mahoney. Vi è poi un’altra fase negli anni ’80 – ‘90 in cui sono stati sviluppati i singoli protocolli, quelli che hanno dato il successo definitivo: il protocollo Fairburn per la bulimia, il protocollo di Salkovskis per il disturbo ossessivo, il protocollo di Clark per il disturbo d’ansia e quello di Beck per la depressione. Dal primo decennio del 2000 c’è la cosiddetta terza ondata, che si basa sull’accettazione degli stati emotivi piuttosto che sulla loro modificazione immediata.

 

Tecniche utilizzate.

 

LM:  Vorrei chiederti se ci potresti raccontare una tecnica che utilizzi molto in seduta.. prima un po’ ci hai detto che alcune tecniche vanno nella direzione dell’affrontare delle situazioni, altre per accettare invece ciò che sono i limiti… ti va di raccontarci qualcos’altro, uno strumento tipico ad esempio?

 

GMR: Per esempio la tecnica del disputing. Quando il paziente si dice: “ho paura di questo”  il disputing non si applica con lo scopo di dimostrare al paziente che non corre nessun rischio, facendo quindi una lezioncina, in realtà consiste nell’ incoraggiare il paziente a chiedersi perché dovrebbe accadere quello che teme. Questa è una cosa che agli allievi cerchiamo di far capire: si parla molto di atteggiamento attivo del terapeuta cognitivo, ma attivo non vuol dire insegnare al paziente, attivo vuol dire fare molte domande, non dare molte spiegazioni. L’importante è mettere il paziente nella posizione in cui riflette sui propri pensieri e li mette in discussione, in fondo è quella che la psicodinamica chiama mentalità. Una volta fatto questo il paziente spontaneamente trova nuovi modi di vedere la realtà oppure in termini più costruttivisti si chiede quale è il significato di questo timore, cosa piace o non piace nel proprio modo di pensare. Ad esempio l’idea di dover sempre fare tutto alla perfezione, dobbiamo portarlo a riflettere sulla definizione che ha di sé: io sono una persona perfezionista che vuole fare tutto bene, però lo faccio in maniera rigida e non riesco ad usare quest’aspirazione corretta in maniera funzionale. Quest’altra tecnica basata non tanto su cosa potrebbe accadere, ma sul comprendere quale sia il significato degli eventi temuti si chiama laddering [v.laddering] ed è di provenienza costruttivista.

 

Possibili impieghi e testi di riferimento

 

LM: Ci sono molti psicologi che seguono questi video, spesso chiedono quali siano gli impieghi e gli ambiti lavorativi cui uno psicologo può puntare se segue una formazione psicoterapeutica di tipo cognitivo comportamentale…

 

GMR: I disturbi bersaglio sono soprattutto i disturbi d’ansia, dell’umore e la depressione, anche se la depressione è diventata un po’ il campo degli psichiatri e farmacologi. Vi sono poi i disturbi alimentari, questo per quanto riguarda il cognitivismo standard. Le correnti di nuova andata hanno cercato di teorizzare e produrre protocolli di cura anche per i disturbi di personalità, in modo da creare una contaminazione con protocolli di provenienza sistemica o psicodinamica, che si sono occupati molto della relazione e delle strutture interpersonali. Al di fuori della clinica penso che tutte queste tecniche, disputing, laddering, eccetera, possano essere utili anche nella gestione del personale. Il laddering di Kelly in realtà proviene dal mondo del marketing ed è stato poi adattato alla clinica.

 

LM: Per chi fosse interessato ad approfondire un po’ il discorso dell’approccio cognitivista comportamentale possiamo suggerire alcuni libri? Io so che tu ne hai scritto uno insieme a Sandra Sassaroli molto bello che è Il colloquio in psicoterapia cognitiva, Tecnica e pratica clinica. Ti vengono in mente altri riferimenti italiani o stranieri per cercare di mettere a fuoco un po’ le cose di cui abbiamo parlato oggi?

 

GMR: I libri di Ellis e Beck sono quelli più pratici: un libro di Ellis famoso pubblicato in italiano è Ragione ed emozione in psicoterapia, quello di Beck se non erro si chiama Principi di terapia cognitiva. Un approccio nuovo alla cura dei disturbi affettivi. Ci sono poi i contributi italiani di Guidano, Sassaroli, Mancini, Dimaggio, Semerari e Liotti che sono stati molto importanti, avevano una impostazione molto finemente teorica…

 

LM: Io di Guidano ricordo molto bello La psicoterapia tra arte e scienza, sono molto complessi i libri di Guidano, ma ogni volta che li rileggo mi lasciano qualcosa in più…

 

GMR: Quello che hai detto tu è una trascrizione di una sua lezione, il suo libro più famoso è La complessità del sé. Di Liotti citerei Le opere della coscienza e quello che ha scritto con Benedetto Farina Sviluppi traumatici, di Mancini Fondamenti di cognitivismo clinico, di Dimaggio i libri sui disturbi di personalità e sulla metacognizione, di Semerari l’opera sul cosiddetto paziente grave, di Sassaroli un libro del 1995 ancora molto attuale sulla personalità e disturbi di conoscenza scritto insieme a Lorenzini. Infine scritto da me e Sassaroli Il colloquio in psicoterapia cognitiva di cui sono molto fiero, perché è il primo libro italiano che tenta di essere molto pratico secondo la tradizione cognitiva, ma al tempo stesso mantenere l’interesse italiano per l’elaborazione teorica… spero di non aver dimenticato nessuno [per maggiori approfondimenti v. sezione potrebbero interessarti].

 

Consigli ai giovani psicologi.

 

LM: Abbiamo tanti stimoli e tanti input da questo punto di vista, grazie… Io solitamente chiudo con questa domanda: che suggerimento ti sentiresti di dare a un giovane psicologo che abbia voglia di meglio orientarsi tra i diversi approcci? Tu come hai fatto a decidere che era questa la tua strada professionale e teorica adatta?

 

GMR: In genere chi sceglie la terapia cognitiva ha una certa fiducia in questo approccio razionale, poi con il tempo deve imparare a gestire la componente emotiva e relazionale. Il rischio quindi è sottovalutare la componente emotiva, il vantaggio è la possibilità di valorizzare quella razionale, che a volte è un po’ sottovalutata mi sembra in altri orientamenti, che hanno  invece una maggiore facilità a concepire tutta la parte relazionale, interpersonale ed emotiva. Quindi direi fondamentalmente anche se la terapia cognitiva sta scoprendo gli aspetti emotivi comunque la sua specificità rimane la valorizzazione dell’intervento razionale, chi sceglie questo orientamento ha una spontanea tendenza ad apprezzare questi aspetti della mente umana, gli aspetti più razionali.

 

LM: Grazie mille sei stato molto chiaro e generoso io ti ringrazio e alla prossima…

 

GMR: Alla prossima, grazie!

 

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Luca Mazzucchelli
Luca Mazzucchelli
Direttore della rivista "Psicologia Contemporanea", Vicepresidente dell'Ordine degli Psicologi della Lombardia, psicologo e psicoterapeuta. Ha fondato il canale youtube “Parliamo di Psicologia”, con cui ispira migliaia di persone su come vivere meglio grazie alla psicologia, ha dato vita alla "Casa della Psicologia" assieme ai colleghi dell'Ordine degli Psicologi della Lombardia ed è consulente editoriale delle collane di Psicologia Giunti Editore.