I numeri dei disturbi alimentari
29 Luglio 2013
Ψ L’obesità
29 Luglio 2013Binge eating desorder e disturbi alimentari Non Altrimenti Specificati
Un’altra categoria dei disturbi dell’alimentazione inclusa nel DSM-IV, oltre alla Bulimia e all’Anoressia Nervosa, è quella dei Disturbi dell’alimentazione Non Altrimenti Specificati (NAS o EDNOS, nella terminologia inglese) la quale comprende l’insieme dei casi che non soddisfano i criteri di nessun altro specifico disturbo alimentare. Risulta, infatti, importante considerare, come entità clinicamente rilevanti, anche le sindromi parziali, che possono anticipare o far seguito ad una sindrome completa e sono accompagnati, solitamente, da significativa e manifesta sofferenza psichica (depressione, tentativi di suicidio, disturbi somatoformi).
Un’altra categoria dei disturbi dell’alimentazione inclusa nel DSM-IV, oltre alla Bulimia e all’Anoressia Nervosa, è quella dei Disturbi dell’alimentazione Non Altrimenti Specificati (NAS o EDNOS, nella terminologia inglese) la quale comprende l’insieme dei casi che non soddisfano i criteri di nessun altro specifico disturbo alimentare. Risulta, infatti, importante considerare, come entità clinicamente rilevanti, anche le sindromi parziali, che possono anticipare o far seguito ad una sindrome completa e sono accompagnati, solitamente, da significativa e manifesta sofferenza psichica (depressione, tentativi di suicidio, disturbi somatoformi). Il Binge Eating Disorder
In vista di un suo inserimento nei futuri aggiornamenti del DSM tale categoria diagnostica rientra attualmente nei Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati. La prima descrizione di una sindrome da abbuffata (o binge – eating syndrome) risale ad un articolo di Stunkard del 1959 in cui, egli, osservando il comportamento di alcuni pazienti obesi, descrisse la presenza di periodici episodi di sovralimentazione (concomitanti, soprattutto, a momenti di stress) durante i quali tali soggetti perdevano il controllo sul cibo, ingerendone grandi quantità in breve tempo, con conseguenti sensi di colpa. Queste prime osservazioni, però, vennero ignorate fino alla metà degli anni Ottanta, quando le abbuffate compulsive nei pazienti obesi cominciarono ed essere evidenti ed in pochi rispondevano ai criteri di BN (Onnis, 2004). Solo negli anni Novanta venne, però, descritta una sindrome da alimentazione incontrollata distinta dalla BN (Gordon, 2000-2004).
Eziologia, decorso e prognosi
L’eziologia del Binge eating desorder (BED) va ricercata nelle influenze socioculturali, che enfatizzano il valore della magrezza e spingono le donne ad attuare controllo sul cibo, spesso impossibile, con conseguente comparsa di abbuffate. Sebbene i dati non siano ancora del tutto certi, è possibile collocare l’insorgenza del BED tra la tarda adolescenza e l’inizio della terza decade. Anche riguardo il decorso a breve e lungo termine si sa ancora poco ma, sulla base dell’esperienza clinica, è possibile affermare che il BED abbia una durata media di cinque-sei anni e sia cronico. Di fatto questo disturbo colpisce, generalmente, soggetti obesi e normopeso, soprattutto se donne o studenti ed è associato a fluttuazioni ponderali.
Il DSM-IV ha stabilito un proprio tasso di prevalenza di BED che, per la popolazione generale, varia dallo 0,7 % al 4 %, per quella studentesca si aggira intorno al 2,5 % e nei pazienti obesi, che seguono trattamenti dimagranti, oscilla tra il 15 % ed il 50 %, con una media del 30 %.
Inoltre, sebbene le donne con BED siano più degli uomini, la proporzione relativa (tre a due) è molto meno sbilanciata di quanto accade nella BN; ed, a differenza di quest’ultima, il BED colpisce in uguale misura bianchi e neri americani. Per quanto riguarda l’incidenza, infine, i dati a disposizione sono ancora eccessivamente esigui e riguardano un arco di tempo troppo breve, per poter trarre conclusioni circa la frequenza di nuovi casi.
Il DSM-IV ha stabilito un proprio tasso di prevalenza di BED che, per la popolazione generale, varia dallo 0,7 % al 4 %, per quella studentesca si aggira intorno al 2,5 % e nei pazienti obesi, che seguono trattamenti dimagranti, oscilla tra il 15 % ed il 50 %, con una media del 30 %.
Inoltre, sebbene le donne con BED siano più degli uomini, la proporzione relativa (tre a due) è molto meno sbilanciata di quanto accade nella BN; ed, a differenza di quest’ultima, il BED colpisce in uguale misura bianchi e neri americani. Per quanto riguarda l’incidenza, infine, i dati a disposizione sono ancora eccessivamente esigui e riguardano un arco di tempo troppo breve, per poter trarre conclusioni circa la frequenza di nuovi casi.
Criteri diagnostici
Secondo il DSM-IV-TR, il Disturbo da Alimentazione Incontrollata è caratterizzato dai seguenti criteri diagnostici:
• Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi:
1) Mangiare, in un periodo definito di tempo (per es., entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili
2) Sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l’episodio (ad esempio, la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando).
• Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati a tre (o più) dei seguenti sintomi:
a. Mangiare molto più rapidamente del normale
b. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni
c. Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati
d. Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando
e. Sentirsi disgustato verso sé stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate
Nella BN non è, invece, necessario che la crisi sia caratterizzata da tali elementi.
• È presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato.
• Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi. Il metodo per determinare la frequenza è diverso da quello usato per la Bulimia Nervosa; la ricerca futura dovrebbe indicare se il metodo preferibile per individuare una frequenza – soglia sia quello di contare il numero di giorni in cui si verificano le abbuffate, oppure quello di contare il numero di episodi di alimentazione incontrollata.
• L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico), e non si verifica esclusivamente in corso di AN o di BN.
Questo criterio è fondamentale, in quanto rappresenta la variabile principale per distinguere il BED dalla BN.
La dicitura “uso sistemico di condotte compensatorie” è stata, però, intesa in modi differenti nelle varie ricerche. Infatti, in alcune esse, i pazienti che mettevano in atto tali comportamenti meno di due volte alla settimana, ricevevano la diagnosi di BED; in altri studi, invece, ciò veniva escluso. È auspicabile, quindi, che future applicazioni chiariscano tale terminologia.
• Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi:
1) Mangiare, in un periodo definito di tempo (per es., entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili
2) Sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l’episodio (ad esempio, la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando).
• Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati a tre (o più) dei seguenti sintomi:
a. Mangiare molto più rapidamente del normale
b. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni
c. Mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati
d. Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando
e. Sentirsi disgustato verso sé stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate
Nella BN non è, invece, necessario che la crisi sia caratterizzata da tali elementi.
• È presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato.
• Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi. Il metodo per determinare la frequenza è diverso da quello usato per la Bulimia Nervosa; la ricerca futura dovrebbe indicare se il metodo preferibile per individuare una frequenza – soglia sia quello di contare il numero di giorni in cui si verificano le abbuffate, oppure quello di contare il numero di episodi di alimentazione incontrollata.
• L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico), e non si verifica esclusivamente in corso di AN o di BN.
Questo criterio è fondamentale, in quanto rappresenta la variabile principale per distinguere il BED dalla BN.
La dicitura “uso sistemico di condotte compensatorie” è stata, però, intesa in modi differenti nelle varie ricerche. Infatti, in alcune esse, i pazienti che mettevano in atto tali comportamenti meno di due volte alla settimana, ricevevano la diagnosi di BED; in altri studi, invece, ciò veniva escluso. È auspicabile, quindi, che future applicazioni chiariscano tale terminologia.
Quadro clinico del Binge Eating Desorder
Si è già detto che il Binge Eating Disorder condivide con la BN la presenza di abbuffate, con preferenza per quei tipi di cibo che un soggetto, di solito, non si concede, in quanto pericolosi dal punto di vista calorico.
Rispetto alla durata dell’abbuffata, poi, i dati sono poco chiari, in quanto, poiché questi pazienti non mettono in atto comportamenti di compenso, risulta difficile stabilire quando finisce un episodio e ne inizia un altro. Infatti, seppur il DSM-IV parli di un periodo definito di tempo, inferiore alle due ore, alcuni studi hanno riscontrato che le abbuffate possono durare anche per un tempo maggiore ed, in alcuni casi, protrarsi addirittura per tutto il giorno. Si può, invece, affermare con certezza che, sebbene i pazienti con BED vadano incontro ad un numero minore di episodi di abbuffate rispetto a quelli con BN, le loro crisi alimentari siano di durata maggiore. Per tale ragione l’assessment diagnostico, si focalizza sul numero di “giorni bulimici” piuttosto che sugli episodi di abbuffata.
Tale alimentazione compulsiva è, inoltre, caratterizzate da ansia e forte agitazione, manifesta anche dal punto di vista motorio, nonché da uno stato alterato di coscienza; questi pazienti riferiscono, infatti, di sentirsi come se fosse qualcun altro a mangiare al posto loro.
Da questo punto di vista i soggetti con BED sono molto simili a quelli con BN. L’abbuffata, solitamente, s’innesca come un automatismo e può manifestarsi, con uguale probabilità, a casa o al ristorante, in solitudine o compagnia, e più frequentemente in serata, soprattutto dopo mezzanotte, in seguito ad uno spuntino. A scatenarla contribuiscono molteplici elementi: il sentirsi grassi, in quanto l’autosvalutazione che ne deriva può facilmente condurre ad un attacco bulimico; l’incremento ponderale, poiché innesca la sensazione di aver perso il controllo fungendo, conseguentemente, da profezia che si autoavvera; la condotta di restrizione e la fame conseguente, la privazione del cibo, infatti, porta a giustificare un minimo “sgarro”, che, poi, si traduce in un’abbuffata; la mancanza di un’adeguata organizzazione del proprio tempo; la solitudine e la noia; la tensione premestruale e l’utilizzo di alcolici che, allentando l’autocontrollo, rendono più vulnerabili e indeboliscono la capacità di giudizio, portando il soggetto a sottovalutare la gravità delle conseguenze delle sue azioni.
Subito dopo l’episodio di abbuffata i pazienti con BED vanno incontro ad una riduzione dell’ansia e della fame, sentendosi, così, sollevati. A questi vissuti positivi, però, ben presto si sostituiscono emozioni negative, quali depressione, disgusto, vergogna e senso di colpa, oltre a sensazioni fisiche di stanchezza, mal di stomaco o sonnolenza improvvisa. Si riscontrano anche eccessive preoccupazioni per il cibo, il peso e le forme corporee, nonché insoddisfazione e disprezzo per il proprio aspetto fisico.
I pazienti con BED, in particolare, utilizzano la dieta solo in un secondo momento, per cercare di recuperare quel controllo sull’alimentazione e sul peso perduto durante le abbuffate. Questo comportamento, però, si rivela anche più deleterio dell’abbuffata stessa, favorendo una successiva e più forte perdita di controllo.
Riguardo le caratteristiche psicologiche dei soggetti affetti da BED è diffuso un senso generale di scarsa autostima, che dà luogo a sensazioni di inadeguatezza, di incapacità, di sfiducia in se stessi, di colpevolezza, di spietata autocritica e di vuoto interiore; hanno l’impressione di essere senza personalità e senza volontà, privi di controllo ed indifesi; svalutano, inoltre, le poche abilità che ammettono di possedere e soffrono di una forte instabilità affettiva, che si esprime con fluttuazioni dell’umore, impulsività, difficoltà a controllare gli impulsi, intolleranza alle frustrazioni e forte ansietà.
Siccome pensano che le relazioni sociali siano difficili, insicure e deludenti, hanno difficoltà ad avere rapporti di amicizia stabili e profondi o anche di sola frequentazione con altre persone. Questi aspetti negativi della loro personalità sono, però, spesso ben celati dietro un’apparente facciata di successo e sicurezza, esprimendosi solo nel privato, quando il soggetto si lascia andare alle abbuffate. Anche i pazienti con BED possono, inoltre, fare confusione nel distinguere tra gli stati emotivi e le sensazioni viscerali di fame e di sete ed, ugualmente a quelli con BN, presentano uno stile di pensiero dicotomico, in quanto hanno una visione di loro stessi che oscilla tra il massimo della stima nella propria efficienza e la critica più feroce
Rispetto alla durata dell’abbuffata, poi, i dati sono poco chiari, in quanto, poiché questi pazienti non mettono in atto comportamenti di compenso, risulta difficile stabilire quando finisce un episodio e ne inizia un altro. Infatti, seppur il DSM-IV parli di un periodo definito di tempo, inferiore alle due ore, alcuni studi hanno riscontrato che le abbuffate possono durare anche per un tempo maggiore ed, in alcuni casi, protrarsi addirittura per tutto il giorno. Si può, invece, affermare con certezza che, sebbene i pazienti con BED vadano incontro ad un numero minore di episodi di abbuffate rispetto a quelli con BN, le loro crisi alimentari siano di durata maggiore. Per tale ragione l’assessment diagnostico, si focalizza sul numero di “giorni bulimici” piuttosto che sugli episodi di abbuffata.
Tale alimentazione compulsiva è, inoltre, caratterizzate da ansia e forte agitazione, manifesta anche dal punto di vista motorio, nonché da uno stato alterato di coscienza; questi pazienti riferiscono, infatti, di sentirsi come se fosse qualcun altro a mangiare al posto loro.
Da questo punto di vista i soggetti con BED sono molto simili a quelli con BN. L’abbuffata, solitamente, s’innesca come un automatismo e può manifestarsi, con uguale probabilità, a casa o al ristorante, in solitudine o compagnia, e più frequentemente in serata, soprattutto dopo mezzanotte, in seguito ad uno spuntino. A scatenarla contribuiscono molteplici elementi: il sentirsi grassi, in quanto l’autosvalutazione che ne deriva può facilmente condurre ad un attacco bulimico; l’incremento ponderale, poiché innesca la sensazione di aver perso il controllo fungendo, conseguentemente, da profezia che si autoavvera; la condotta di restrizione e la fame conseguente, la privazione del cibo, infatti, porta a giustificare un minimo “sgarro”, che, poi, si traduce in un’abbuffata; la mancanza di un’adeguata organizzazione del proprio tempo; la solitudine e la noia; la tensione premestruale e l’utilizzo di alcolici che, allentando l’autocontrollo, rendono più vulnerabili e indeboliscono la capacità di giudizio, portando il soggetto a sottovalutare la gravità delle conseguenze delle sue azioni.
Subito dopo l’episodio di abbuffata i pazienti con BED vanno incontro ad una riduzione dell’ansia e della fame, sentendosi, così, sollevati. A questi vissuti positivi, però, ben presto si sostituiscono emozioni negative, quali depressione, disgusto, vergogna e senso di colpa, oltre a sensazioni fisiche di stanchezza, mal di stomaco o sonnolenza improvvisa. Si riscontrano anche eccessive preoccupazioni per il cibo, il peso e le forme corporee, nonché insoddisfazione e disprezzo per il proprio aspetto fisico.
I pazienti con BED, in particolare, utilizzano la dieta solo in un secondo momento, per cercare di recuperare quel controllo sull’alimentazione e sul peso perduto durante le abbuffate. Questo comportamento, però, si rivela anche più deleterio dell’abbuffata stessa, favorendo una successiva e più forte perdita di controllo.
Riguardo le caratteristiche psicologiche dei soggetti affetti da BED è diffuso un senso generale di scarsa autostima, che dà luogo a sensazioni di inadeguatezza, di incapacità, di sfiducia in se stessi, di colpevolezza, di spietata autocritica e di vuoto interiore; hanno l’impressione di essere senza personalità e senza volontà, privi di controllo ed indifesi; svalutano, inoltre, le poche abilità che ammettono di possedere e soffrono di una forte instabilità affettiva, che si esprime con fluttuazioni dell’umore, impulsività, difficoltà a controllare gli impulsi, intolleranza alle frustrazioni e forte ansietà.
Siccome pensano che le relazioni sociali siano difficili, insicure e deludenti, hanno difficoltà ad avere rapporti di amicizia stabili e profondi o anche di sola frequentazione con altre persone. Questi aspetti negativi della loro personalità sono, però, spesso ben celati dietro un’apparente facciata di successo e sicurezza, esprimendosi solo nel privato, quando il soggetto si lascia andare alle abbuffate. Anche i pazienti con BED possono, inoltre, fare confusione nel distinguere tra gli stati emotivi e le sensazioni viscerali di fame e di sete ed, ugualmente a quelli con BN, presentano uno stile di pensiero dicotomico, in quanto hanno una visione di loro stessi che oscilla tra il massimo della stima nella propria efficienza e la critica più feroce
Obesità e BED: diagnosi differenziale
La maggior parte dei pazienti con Binge Eating Disorder è sovrappeso oppure obeso; esiste, quindi, una forte associazione tra questo disturbo e l’obesità. Ciò implica che, a differenza dei pazienti con BN, generalmente normopeso, quelli con BED si rivolgono a centri specializzati per la cura dell’obesità, piuttosto che a quelli per la cura dei disturbi alimentari. È bene evidenziare che ciò, però, non significa che il BED sia una variante dell’obesità, ma solo che molti di questi pazienti sono obesi. Infatti, a differenza dei pazienti obesi senza BED, quelli con tale disturbo mangiano di più sia durante i pasti, sia durante le crisi alimentari. Inoltre divengono sovrappeso ed iniziano la dieta ad un’età più giovane, riportando fluttuazioni ponderali più marcate, in quanto alternano periodi di restrizione alimentare a periodi di alimentazione compulsiva.
Inoltre, anche se in alcuni pazienti obesi senza BED si possono riscontrare aspetti di interesse psichiatrico, quali ipocondria, depressione e difficoltà nei rapporti interpersonali, lavorativi e nella sessualità, questi non sono così gravi come nei pazienti obesi con BED. Infine, sempre nei primi, non si rilevano eccessive preoccupazioni per cibo, peso e forme corporee, né disgusto per il proprio corpo e disprezzo di sé, tipici dei pazienti obesi con BED. Lo sviluppo dell’obesità in molti pazienti con BED, probabilmente, è dovuto al fatto che, durante i periodi sostenuti di abbuffate, non vengono messi in atto comportamenti compensatori. Il BED, in aggiunta, è distinto dall’obesità in quanto quest’ultima risulta, in primo luogo, un disturbo di pertinenza medica.
Inoltre, anche se in alcuni pazienti obesi senza BED si possono riscontrare aspetti di interesse psichiatrico, quali ipocondria, depressione e difficoltà nei rapporti interpersonali, lavorativi e nella sessualità, questi non sono così gravi come nei pazienti obesi con BED. Infine, sempre nei primi, non si rilevano eccessive preoccupazioni per cibo, peso e forme corporee, né disgusto per il proprio corpo e disprezzo di sé, tipici dei pazienti obesi con BED. Lo sviluppo dell’obesità in molti pazienti con BED, probabilmente, è dovuto al fatto che, durante i periodi sostenuti di abbuffate, non vengono messi in atto comportamenti compensatori. Il BED, in aggiunta, è distinto dall’obesità in quanto quest’ultima risulta, in primo luogo, un disturbo di pertinenza medica.
La cormobilità nei soggetti obesi e BED
Nei soggetti con obesità e BED tendono ad evidenziarsi complicanze mediche quali: il Diabete Mellito (1), le malattie metaboliche, le malattie cardiovascolari, l’ipertensione e la Sindrome da Apnea Notturna (2). Nei secondi, inoltre, possibili problematiche di ordine psicologico sono: patologie depressive, ansiose ed ossessive. Le loro relazioni interpersonali sono caratterizzate da scarse abilità relazionali, mancanza di autonomia, bisogno continuo di conferme esterne ed introversione. Soprattutto nel BED, inoltre, si evidenzia una grande difficoltà nel controllo degli impulsi, che rende tali soggetti vulnerabili all’abuso di alcool e sostanze. Si riscontrano anche deficit quali l’alessitimia (3) e modalità di pensiero disfunzionali.
Un’accurata diagnosi dovrebbe, quindi, tener conto di quei fattori o tratti che possono avere un ruolo nel mantenimento del disturbo dell’alimentazione quali: caratteristiche di personalità, funzionamento familiare, abuso fisico, psicologico o sessuale, adattamento socio – lavorativo e qualità della vita.
Un’accurata diagnosi dovrebbe, quindi, tener conto di quei fattori o tratti che possono avere un ruolo nel mantenimento del disturbo dell’alimentazione quali: caratteristiche di personalità, funzionamento familiare, abuso fisico, psicologico o sessuale, adattamento socio – lavorativo e qualità della vita.
Dott.ssa Giada Pietrabissa
(1) Il Diabete Mellito o DM (chiamato così dagli antichi greci per la presenza di urine dolci) comprende un gruppo di disturbi metabolici accomunati dal fatto di presentare una persistente instabilità del livello glicemico del sangue, passando da condizioni di iperglicemia, più frequente, a condizioni di ipoglicemia.
(2) Nella Sindrome da Apnea Notturna Ostruttiva (OSAS) si verificano frequenti pause della respirazione durante il sonno a causa della chiusura delle vie aeree a livello della faringe comportando, in seguito, una notevole ed innaturale sonnolenza durante il giorno.
(3) Il termine Alessitimia letteralmente significa “non avere le parole per le emozioni” e si riferisce ad un insieme di deficit della competenza emotiva ed emozionale, palesato dall’incapacità di mentalizzare, percepire, riconoscere, e descrivere verbalmente i propri e gli altrui stati emotivi. Viene attualmente considerato anche come un possibile deficit della funzione riflessiva del Sé.
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Luca Mazzucchelli
Direttore della rivista "Psicologia Contemporanea", Vicepresidente dell'Ordine degli Psicologi della Lombardia, psicologo e psicoterapeuta.
Ha fondato il canale youtube “Parliamo di Psicologia”, con cui ispira migliaia di persone su come vivere meglio grazie alla psicologia, ha dato vita alla "Casa della Psicologia" assieme ai colleghi dell'Ordine degli Psicologi della Lombardia ed è consulente editoriale delle collane di Psicologia Giunti Editore.