Bulimia Nervosa
Bulimia Nervosa
La bulimia nervosa: un quadro generale
Mangiare e vomitare era una pratica diffusa già nelle culture antiche, dove non sussisteva, però, la preoccupazione per la magrezza, caratteristica di suddetto disturbo. La Bulimia Nervosa (BN) divenne nota negli anni Ottanta, con la crescita di fenomeni di iperalimentazione e svuotamento volontario dello stomaco nei college universitari americani, nonché in ragione del raggiungimento di una definizione diagnostica vera e propria.
Eziologia, decorso e prognosi
Il termine “bulimia” deriva dal Greco “βούς”, “bue” e “λίμος” “fame”, tradotta in “fame da bue” oppure “l’aver tanta fame da mangiarsi un bue intero”.
Per quanto riguarda l’eziologia di tale disturbo si considerano sia fattori culturali, dati dalla tendenza della società ad enfatizzare il valore della magrezza, causando, sia individuali quali la propensione a giudicare il proprio valore sia in funzione del peso e delle forme corporee (weight related selfschemata), sia del proprio concetto di sé (general selfschemata). La BN insorge, solitamente, in modo graduale, nella tarda adolescenza (16 – 20 anni) o nella prima età adulta, interessando soprattutto il sesso femminile. Il suo decorso, poi, è variabile; dura mediamente 5 o 6 anni ma può persistere anche per 15 o 20 anni.
L’evoluzione di tale complicazione è, inoltre, mutevole in quanto nei casi di disturbo transitorio, caratterizzati da singoli episodi di malattia, generalmente si giunge ad una remissione completa dei sintomi. Negli altri casi, invece, possono alternarsi fasi di remissione, in cui permane la polarizzazione ideativa sull’immagine corporea, a periodi di ricomparsa delle abbuffate; il disturbo può, inoltre, diventare cronico, determinando una marcata compromissione psicofisica, relazionale e lavorativa del soggetto, insieme ad un forte stato umorale depresso
Criteri diagnostici
Secondo il DSM-IV-Text Revision, per poter parlare di BN, devono sussistere cinque criteri.
Il primo di questi sottolinea come il comportamento caratteristico dei pazienti con BN sia rappresentato dalla presenza di ricorrenti abbuffate, ossia:
1) ingestione, in un periodo di tempo definito (ad esempio, in due ore), di una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che un più largo numero di persone assumerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili,
2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio.
Il secondo criterio per la diagnosi è dato dal frequente ricorso ad inappropriati comportamenti compensatori per prevenire l’incremento ponderale, quali il vomito auto – indotto, l’abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, nonché la pratica del digiuno o di esercizio fisico eccessivo.
Il terzo criterio si riferisce, poi, al fatto che il paziente deve presentare un minimo di due episodi di abbuffate e comportamenti compensatori inappropriati alla settimana, per almeno tre mesi.
Il quarto criterio per la diagnosi stabilisce che, nei pazienti con BN, l’autostima e la valutazione di loro stessi debbano essere influenzate da forma e peso corporei.
Il quinto criterio stabilisce, infine, che non è giustificata la diagnosi di BN se il disturbo si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.
Sulla base dell’uso regolare o meno del vomito autoindotto, si distinguono, poi, due sottotipi di BN:
· Con condotte di eliminazione, in cui il paziente, nell’episodio attuale di BN, presenta regolarmente vomito autoindotto o fa uso di lassativi, diuretici o enteroclismi;
· Senza condotte di eliminazione, in cui il paziente, nell’episodio attuale di BN, utilizza regolarmente comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
Quadro clinico
La caratteristica principale della BN, come si è potuto evincere, è la presenza di abbuffate. Queste avvengono in solitudine, segretamente, in qualsiasi momento ed hanno, solitamente, durata inferiore alle due ore. La frequenza con cui si verificano è variabile, ma si presume la presenza di almeno un episodio quotidiano. Gli alimenti preferibilmente consumati sono cibi ipercalorici, incompatibili proprio con la dieta che il soggetto vorrebbe seguire. Nonostante queste abbuffate possano essere programmate in anticipo, sono inizialmente vissute con senso di estraniamento, come se i soggetti fossero posseduti da un’altra personalità, tanto che riferiscono di mangiare, per lo più senza raggiungere un senso di sazietà, bensì di malessere addominale. L’incapacità di resistere all’impulso della crisi o di interromperla una volta iniziata, non è, però, assoluta poiché, sebbene il paziente possa continuare a mangiare a dispetto del telefono che squilla, può, invece, interrompersi bruscamente, nel caso in cui qualcuno entri nella stanza. Chi soffre di BN descrive una forte tensione, in aumento prima dell’abbuffata, dovuta alla sensazione di fame, al desiderio di mangiare un alimento proibito, a condizioni di stress o, molto spesso, a stati emotivi negativi come ansia, tristezza, rabbia, solitudine ed a sentimenti di insoddisfazione relativi a peso, e forma corporea. Durante l’abbuffata, può esservi una transitoria riduzione di tale tensione, espressa attraverso un senso di rilassamento ed un abbassamento dell’ansia ma, al termine della crisi i pazienti si sentono gonfi ed a disagio, provano sentimenti di vergogna, colpa, angoscia, depressione e disprezzo verso sé stesse (che possono determinare l’insorgere di atti autolesionistici, sino al suicidio), in quanto, nonostante le intenzioni, non sono riusciti a mantenere il controllo. Sono i comportamenti riparatori i soli che riescono, e non sempre, ad attenuare una simile tempesta emotiva, ma la calma a cui conducono è momentanea, in quanto lascia presto il posto al senso di disagio, con cui il bulimico convive, ed il ciclo si ripete. Le abbuffate non solo condizionano l’intero programma della giornata, ma, nei casi più estremi, possono interferiscono con le attività quotidiane.
Nella maggior parte dei casi, questo comportamento sembra essere la diretta conseguenza di una dieta che, seppur inizialmente messa in atto solo per contrastare un modesto sovrappeso, generalmente diviene sempre più restrittiva fino a condurre ad un ferreo regime di semidigiuno, portando, inevitabilmente, questi pazienti a concedersi una piccola trasgressione, che innesca in loro una modalità di pensiero “tutto o nulla”, la quale fa sì che essi esperiscano il loro cedimento come un fallimento e vivendo la perdita di controllo come assoluta e definitiva, finiscono per abbuffarsi, nonché, nelle fasi più tardive del disturbo a vomitare a comando. Il vomito, quindi, oltre ad accentuare la fame, dal momento che elimina parte del cibo ingerito, legittima la persona che lo attua ad abbuffarsi mentre non serve a ridurre le preoccupazioni caratteristiche nei confronti del cibo, del peso e dell’immagine corporea, che rimangono inalterate. Tra i pazienti con BN, in aggiunta, è diffuso un senso generale di scarsa autostima, che dà luogo a sensazioni di inadeguatezza, incapacità, sfiducia in se stessi, colpevolezza, autocritica, instabilità emotiva e vuoto interiore (che tentano di colmare col cibo); essi hanno l’impressione di essere senza personalità e senza volontà, si sentono privi di controllo ed hanno difficoltà ad esprimere direttamente le proprie emozioni e sentimenti, come la rabbia, in quanto ritengono che esse possano sfuggire al loro controllo, inducendo dispiacere a persone per loro importanti. Questi aspetti della loro personalità sono, però, spesso ben celati dietro un’apparente facciata di successo e sicurezza. I pazienti con BN, infatti, per cercare di sopperire al loro senso di inadeguatezza, si impongono degli standard di performance sempre più elevati, che rasentano la perfezione, nella convinzione che si possano accettare solo risultati eccezionali.
A questo complesso quadro clinico si aggiungono complicanze mediche quali: squilibri idroelettrolitici (i quali, a loro volta, possono portare a debolezza, stanchezza, stitichezza, depressione, aritmie cardiache o morte improvvisa), perdita dello smalto dentale ed, in alcuni casi, ingrossamento delle ghiandole. Frequenti sono anche le irregolarità del ciclo mestruale, sino all’amenorrea, date dall’instabilità del peso corporeo o da carenze nutrizionali. Il follow – up a lungo termine di soggetti con bulimia nervosa rivela che circa la metà di essi guarisce nell’arco di cinque anni ma si presume che l’80 % di questi non sia in trattamento.
Immagine corporea nei soggetti con Bulimia Nervosa
I pazienti con Bulimia nervosa hanno un’immagine fortemente distorta del loro schema e della loro immagine corporea, che provoca forti preoccupazioni nei confronti del peso e delle forme corporee. Essi hanno, infatti, uno scarso concetto di sé e la ricerca della magrezza per incrementare il proprio valore, attraverso una dieta ferrea, è data da una non corretta valutazione del proprio aspetto fisico. Le abbuffate, come già precisato, mitigano tali emozioni ma per breve tempo; presto, infatti, insorgono sensi di colpa e paura di ingrassare, che innescano meccanismi di compenso, favorendo nuove abbuffate.
La comorbilità nei soggetti con Bulimia Nervosa
Nei pazienti con BN si riscontrano spesso sintomi depressivi o di Disturbi dell’Umore (in particolare Distimia e Depressione Maggiore). Vi è, inoltre, un’aumentata frequenza di sintomi d’ansia (ad esempio, paura nelle situazioni sociali), o di Disturbi d’Ansia. Questi ultimi, unitamente ai Disturbi dell’Umore recedono frequentemente dopo un efficace trattamento. Abuso di Sostanze o Dipendenza, in particolare da alcool e da stimolanti (nel tentativo di controllare appetito e peso), si verificano, inoltre, in circa un terzo degli individui con BN. Inoltre, in circa un terzo/la metà dei casi di Bulimia Nervosa vi sono probabilmente tratti individuali che incontrano i criteri per uno o più Disturbi di Personalità (il più frequentemente diagnosticato è il Disturbo Borderline di Personalità).
