Telemedicina: caratteristiche del setting e attendibilità diagnostica

Dopo avere approfondito il significato della telemedicina e i principali ambiti della sua erogazione, vediamo alcune caratteristiche – sempre tratte dalle pubblicazioni scientifiche esaminate dal comitato di esperti dell’Associazione Americana di Telemedicina (ATA) – che contraddistinguono il setting e la relazione che si può instaurare a distanza tra medico e paziente.

Nelle sue raccomandazioni, l’ATA presta attenzione anche a fattori apparentemente di poca importanza, come l’abbigliamento dell’operatore, l’arredo del locale, alcune caratteristiche degli strumenti adoperati.

Per quanto riguarda l’arredamento, le camere utilizzate per le sedute di TMH dovrebbero essere sicure, adeguatamente illuminate e fornire comodi posti a sedere, limitando le interruzioni di altri dispositivi elettronici.

La privacy, considerata la possibilità degli uditori di essere visti o sentiti al di là dei partecipanti designati, è considerata essenziale; in tal senso è fondamentale che sia garantito un adeguato livello di privacy sia per il terapeuta che per il paziente.

Le unità informatiche attraverso le quali erogare e fruire la consulenza dovrebbero avere caratteristiche per migliorare la chiarezza video (ad esempio, luminosità e contrasto) e controlli audio per regolare i volumi del microfono e dell’altoparlante così da ridurre possibili complicazioni derivanti dalla tecnologia. Tutte le funzionalità di videoconferenza (VTC) correlate ai siti originari dovrebbero essere controllabili da parte del fornitore presso il sito remoto. Coloro i quali erogano la prestazione dovrebbero considerare la richiesta di indossare vestiti con colori pallidi e a tinta unita come il blu, perché le fantasie e i vestiti a righe richiedono maggiore larghezza di banda per aggiornare un quadro più dinamico e ciò potrebbe diventare fonte di distrazione o di disturbo per il paziente.

Per quanto riguarda la relazione medico/paziente, stabilire un rapporto e un alleanza terapeutica è importante in una videoconferenza interattiva in quanto è una relazione di cura faccia-a-faccia (FTF).

Tale rapporto consente al paziente di essere più disponibili a narrare la storia passata e presente, l’esperienza cognitiva, l’esperienza emotiva e i sintomi. Un buon rapporto porta ad una alleanza terapeutica di lavoro in cui il paziente e il fornitore si impegnano in modo cooperativo in un piano di trattamento per curare, gestire o attenuare i sintomi, i comportamenti e gli stati emotivi malsani.

Esistono prove evidenti che sottolineano come i pazienti si adattano velocemente a stabilire un rapporto con il loro terapeuta e sono in grado di fornire informazioni via TMH come farebbero di persona

I medici devono tenere presente che i pazienti possono presentarsi in modo diverso in via telematica, ad esempio mostrandosi più cortesi e meticolosi nel proprio aspetto.

È inoltre indispensabile che il medico pratichi cure di salute mentale da una distanza tale da permettergli di  possedere una competenza culturale nella popolazione verso cui esercita.

La regolazione del medium potrebbe anche richiedere flessibilità e creatività per conferire gesti empatici.

L’uso di VTC sembra avere un effetto minimo sull’alleanza terapeutica. Ci sono anche prove che per alcune patologie (ad esempio per il disturbo post traumatico da stress, per l’agorafobia e per o disturbi alimentari) VTC può fornire una certa “distanza” che permette al paziente di sentirsi più sicuro e in pieno controllo della situazione terapeutica.

La diagnosi

Una pianificazione efficace di trattamento inizia con una diagnosi accurata. La diagnosi è ciò che permette al fornitore di fare riferimento a prove e trattamenti basati sul consenso di esperti per quel particolare momento culminante di emozioni, pensieri e comportamenti non salutari.

Esiste una discreta quantità di letteratura per quanto riguarda le valutazioni diagnostiche VTC che dimostra la loro accettazione, l’utilità e la loro precisione nella pratica clinica. Limitazioni della VTC come il contatto visivo indiretto a causa del posizionamento del monitor devono essere considerati nella valutazione dello stato mentale. Le valutazioni diagnostiche degli adulti effettuate via VTC sono paragonabili a quelle effettuate faccia a faccia.

Le variabili tecniche introdotte dalla VTC (la larghezza di banda e le dimensioni del display) possono influenzare alcune interpretazioni di ciò che succede durante la consultazione: è per questo che l’esperienza clinica maturata con VTC è un’altra variabile che dovrebbe essere apprezzata e considerata.

Infatti gli operatori che hanno maturato una significativa esperienza con VTC per le valutazioni diagnostiche hanno ormai piccoli problemi di validità per le diagnosi eseguite con una larghezza di banda media, mentre i medici con meno esperienza possono incontrare qualche difficoltà in più (dovuta, ad esempio, ad artefatti di movimento).

Questo è un esempio di come alcuni fattori, in particolari circostanze, potrebbero causare l’aumento o la diminuzione dell’affidabilità della valutazione clinica.  

Lisa Preda

Luca Mazzucchelli

Riferimenti bibliografici.  

• Major J. Telemedicine room design. J Telemed Telecare. 2005;11(1):10-4
• Pineau G, Moqadem K, St-Hilaire C, Perreault R, Levac E, Hamel B, et al. Telehealth: Clinical Guidelines and Technical Standards for Telepsychiatry.            https://www.bibliotheque.assnat.qc.ca/01/mono/2006/09/912275.pdf accessed 17 July 2007.

• Ghosh GJ, McLaren PM, Watson JP. Evaluating the alliance in videolink teletherapy. J Telemed Telecare. 1997;3 Suppl 1:33-5
• Simpson S. The provision of a telepsychology service to Shetland: client and therapist satisfaction and the ability to develop a therapeutic alliance. J Telemed Telecare. 2001;7 Suppl 1:34-6.
• Jerome LW, Zaylor C. Cyberspace: Creating a therapeutic environment for telehealth applications. Professional Psychology: Research and Practice. 2000;31(5):478-483
• Urness, D., Wass, M., Gordon, A., Tian, E., Bulger, T. Client acceptability and quality of life – telepsychiatry compared to in-person consultation. J Telemed Telecare, 2006;12 (5):251-254)
• Ilan Modai, Mahmoud Jabarin, Rena Kurs, Peretz Barak, Ilan Hanan, Ludmila Kitain. Cost Effectiveness, Safety, and Satisfaction with Video Telepsychiatry versus Face-to-Face Care in Ambulatory Settings. Telemedicine and e-Health. 2006, 12(5): 515-520.

• Shore JH, Savin DM, Novins D, Manson SM. Cultural aspects of telepsychiatry. J Telemed Telecare. 2006;12(3):116-21.
• Nieves JE, Stack KM. Hispanics and telepsychiatry. Psychiatr Serv. 2007 Jun;58(6):877-8
• Simpson S, Knox J, Mitchell D, Ferguson J, Brebner J, Brebner E. A multidisciplinary approach to the treatment of eating disorders via videoconferencing in north-east Scotland. J Telemed Telecare. 2003;9 Suppl 1:S37-8          

• Thomas CR, Miller G, Hartshorn JC, Speck NC, Walker G. Telepsychiatry program for rural victims of domestic violence. Telemed J E Health. 2005 Oct;11(5):567-73
• Tam T, Cafazzo JA, Seto E, Salenieks ME, Rossos PG. Perception of eye contact in video teleconsultation. J Telemed Telecare. 2007;13(1):35-9.
• Milton Chen Leveraging the asymmetric sensitivity of eye contact for videoconferencing. In: Proceedings of the SIGCHI conference on Human factors in computing systems 2002. Minneapolis, Minnesota: ACM Press: 49 – 56.

• Baer L, Cukor P, Jenike MA, Leahy L, O’Laughlen J, Coyle JT. Pilot studies of telemedicine for patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 1995 Sep;152(9):1383-5.
• Baigent MF, Lloyd CJ, Kavanagh SJ, Ben-Tovim DI, Yellowlees PM, Kalucy RS, Bond MJ. Telepsychiatry: ‘tele’ yes, but what about the ‘psychiatry’? J Telemed Telecare. 1997;3 Suppl 1:3-5 23
• Ruskin PE, Reed S, Kumar R, Kling MA, Siegel E, Rosen M, Hauser P. Reliability and acceptability of psychiatric diagnosis via telecommunication and audiovisual technology. Psychiatr Serv. 1998 Aug;49(8):1086-8
• Elford R, White H, Bowering R, Ghandi A, Maddiggan B, St John K, et al. A randomized, controlled trial of child psychiatric assessments conducted using videoconferencing. J Telemed Telecare 2000;6:73- 82
• Hyler SE, Gangure DP, Batchelder ST. Can telepsychiatry replace in-person psychiatric assessments? A review and meta-analysis of comparison studies. CNS Spectr. 2005 May;10(5):403-13
• Singh SP, Arya D, Peters T. Accuracy of telepsychiatric assessment of new routine outpatient referrals. BMC Psychiatry. 2007 Oct 5;7(1):55.

• O’Reilly R, Bishop J, Maddox K, Hutchinson L, Fisman M, Takhar J. Is telepsychiatry equivalent to face-to-face psychiatry? Results from a randomized controlled equivalence trial. Psychiatr Serv. 2007 Jun;58(6):836-43.