Telemedicina: valutazione a distanza di bambini e adolescenti.

Concludiamo oggi il nostro speciale dedicato alla telemedicina focalizzandoci sul suo utilizzo in popolazioni speciali: adolescenti e bambini. Ricordiamo ovviamente che quanto segue non è ciò che viene indicato per la situazioen italiana, ma quanto suggerito dalle linee guida dell’ATA, una importante associazione di telemedicina americana, e pertanto le indicazioni sulle quali riflettiamo hanno valenza esclusivamente per quel contesto.

I consigli per la salute dell’infanzia e dell’adolescenza attraverso la telemedicina (CATMH) si baseranno  sulle raccomandazioni presentate in precedenza per la salute degli adulti attraverso la telemedicina (TMH). Il termine “genitori” si riferisce indistintamente ai custodi primari del giovane, indipendentemente dal fatto che essi siano genitori biologici, genitori adottivi o tutori legali. I termini “giovani” e “giovane popolazione” si riferiscono a campioni misti di bambini e adolescenti. Si utilizzeranno invece termini specifici in riferimento a particolari gruppi di bambini, ad esempio quelli in età prescolare.

Le linee guida proposte dall’ATA sono applicabili alla valutazione e al trattamento di giovani dall’età prescolare fino ai 18 anni e in maniera ridotta ai giovani adulti fino a 21 anni che presentino difficoltà emotive e comportamentali. Programmi CATMH sono stati attuati con successo in molteplici contesti, quali cliniche pediatriche, centri di salute mentale, comunità, nidi, scuole urbane e cliniche private. CATMH è applicabile anche con giovani di origine etnica minoritaria, come afro-americani, ispanici, hawaiani e nativi americani. 

Le procedure di videoconferenza (VTC) per la valutazione e il trattamento dei giovani seguono le stesse linee guida presentate per gli adulti con modifiche che prendono in considerazione lo stato di sviluppo dei giovani, le capacità linguistiche e la parentela. Le seguenti raccomandazioni sono in aggiunta ai documenti per gli adulti.

Ovviamente le famiglie devono essere informate durante la programmazione in modo tale da preparare i loro figli ad un appuntamento VTC. La stanza deve essere preparata in modo opportuno; il controllo a distanza della fotocamera serve al professionista per vedere e osservare adeguatamente le abilità motorie dei bambini che si muovono per la stanza, giocano e sono separati dai loro genitori. Un cartellone può fornire al bambino una superficie per disegnare o giocare mentre il genitore racconta la storia, ma non dovrebbe interferire con la comunicazione o la visualizzazione del giovane. Devono esserci alcuni semplici giocattoli per tenere impegnato il bambino e consentire la valutazione delle competenze.  

Il setting può essere:

• Setting ambulatoriale 

I lavori pubblicati sono prevalentemente descritti in regimi ambulatoriali: la maggior parte di questi studi ha misurato la soddisfazione dei genitori e degli psicologi, appurando una grande soddisfazione da parte di entrambi (anche se soddisfazione non equivale necessariamente a efficacia). Uno studio recente ha descritto i miglioramenti degli stati affettivi dei bambini e dei comportamenti di opposizione dopo sedute CATMH. 

Non sono stati stabiliti criteri di inclusione o di esclusione di particolari soggetti o fasce di soggetti al CATMH. Bambini in età scolare costituiscono il gruppo modale di trattamento, in modo simile alle cure ambulatoriali classiche, ma anche bambini di età inferiore ai 3 anni sono stati valutati e trattati. Quindi, la diagnosi non è un fattore determinante nella decisione di trattare un giovane attraverso CATMH. La cura dei giovani e  le procedure cliniche utilizzate in CATMH dovrebbero seguire le indicazioni pratiche sviluppate dall’Accademia Americana di Psichiatria Infantile e dell’Adolescenza. 

• Setting ospedaliero 

Non ci sono segnalazioni di CATMH in regime di ricovero ospedaliero, né alcuna indicazione sul fatto che qualche lavoro sia stato fatto in questo settore. Tuttavia, CATMH potrebbe essere utile per un  regime di ricovero ospedaliero che necessita di consulenza psichiatrica di bambini e adolescenti. Tali unità possono essere prevalentemente composte da pediatri o medici di famiglia che poi ricevono teleconsulto da uno psichiatra.

• Altri setting

Uno dei vantaggi di CATMH è la possibilità di raggiungere facilmente i giovani nelle zone rurali naturali come le scuole o i luoghi residenziali distanti. Le riunioni mediate da VTC possono essere particolarmente utili nel riunire i giovani in contesto residenziale con la famiglia e con i professionisti per la pianificazione del trattamento. Un avvertimento è che gli adolescenti in contesti carcerari potrebbero non restare in terapia se accompagnati alla sessione CATMH da parte del personale penitenziario. Quando è garantita un’adeguate privacy e un tempo in cui il ragazzo è solo con il telepsichiatra, il giovane  incarcerato dimostra alti livelli di soddisfazione nei confronti della cura. 

 Altri fattori relativi alla telemedicina con minori

Per quanto riguarda la relazione professionista/paziente, il teleterapista deve stabilire un’alleanza terapeutica, non solo con il giovane, ma anche con i genitori e gli altri adulti partecipanti, e deve lavorare all’interno del rapporto genitore-figlio. I dati di soddisfazione indicano che i genitori stabiliscono prontamente un rapporto con il loro teleterapista, suggerendo così che VTC non interferisce con l’alleanza terapeutica.

Le informazioni che emergono dal lavoro con gli adulti suggeriscono inoltre che uno stile clinico meno formale ottimizza la relazione e questo è probabilmente vero anche per i giovani. Quando si lavora con giovani con limitazioni cognitive o con giovani di diversa estrazione culturale, uno stile meno formale potrebbe rivelarsi problematico e le limitazioni tecnologiche potrebbero rendere difficile distinguere problemi clinicamente rilevanti. Pertanto, è importante regolare la comunicazione in relazione alle esigenze dei pazienti. 

Poiché i giovani stanno evolvendo le loro sensibilità e le competenze interpersonali ma non hanno accesso alle normali sfumature di relazioni interpersonali, il teleterapista deve escogitare modi per coinvolgere i giovani. La costruzione di un’alleanza può essere agevolata mostrando ai giovani come utilizzare il telecomando per ottenere un primo piano del teleterapista o la scansione della stanza del teleterapista per far sembrare più reale l’incontro o per ottenere una vista ravvicinata di se stesso o dei suoi genitori. 

Recenti risultati incoraggianti indicano che le diagnosi fatte in CATMH sono affidabili e valide. Sembra intuitivo che una maggiore larghezza di banda dovrebbe fornire valutazioni cliniche più accurate, ma non esistono dati a sostegno di questa ipotesi. Larghezza di banda e risoluzione devono essere sufficienti per individuare gli aspetti sottili dell’esame dello stato mentale, come tic, dismorfismo o anomalie di parentela. L’accuratezza e la pertinenza della valutazione condotta attraverso VTC è ulteriormente supportata dal successo di analisi del comportamento funzionale di bambini con compromissione evolutiva dopo aver condotto interventi efficaci in classe.

L’American Academy of Child Adolescent Psychiatry (AACAP) suggerisce nelle indicazioni pratiche per la valutazione psichiatrica dei bambini e degli adolescenti che venga speso del tempo per intervistare i giovani da soli. In generale, gli adolescenti e i bambini più grandi con buon controllo degli impulsi, con adeguate competenze verbali e capaci di separarsi possono essere intervistati da soli. Giovani bloccati nello sviluppo o giovani impulsivi hanno bisogno di un approccio modificato, probabilmente anche di un adulto in camera o di un membro del personale della clinica. Tali decisioni dovrebbero essere personalizzate. 

Una sessione di gioco tramite VTC è sicuramente impegnativa. L’approccio comprende l’osservazione del bambino che interagisce con un membro del personale in una sessione di gioco libero o strutturato. Alcuni giochi potrebbero essere limitati dal monitor. Ad esempio mentre i genitori forniscono la storia, i bambini spesso visualizzano le immagini disegnate e le condividono con il teleterapista. Il teleterapista può anche ricevere l’immagine elettronica o via fax. Un’altra possibilità, anche se non ancora esplorata, è far disegnare il bambino su una tavoletta elettronica; le immagini in questo modo potranno essere immediatamente trasmesse via VTC.

Il teletarepista deve sapere preparare l’equipè alla cura a distanza. La valutazione dei bisogni condotta prima della creazione di una pratica CATMH identifica i collaboratori clinici e il sistema di cura in modo che il terapista abbia un ruolo ben definito all’interno del trattamento del giovane e sappia di quale assistenza necessiti il giovane. La comunità deve avere le risorse per seguire le raccomandazioni del telepsichiatra. Il trattamento in corso di giovani instabili può essere possibile solo in una comunità con un sistema completo di assistenza che possa fornire servizi adeguati.  

Lisa Preda 

Luca Mazzucchelli 

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